华夏先生实在受益比海外同行低呢?

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财经新逻辑NO.26作者:贺滨本期硬逻辑:1、行政化的管制使得处方权成为一种寻租工具,所以公立医院医生的真实收入远高于合法收入。2、应该提高医生的合法收入,同时减少行政管制。3、只有减少行政管制,才能减少药品回扣。医生收取回扣是个老问题,媒体多年不断揭露,政府持续严管,但情况却未见根本好转,不断有回扣丑闻被曝光,近日,更有学生指控老师收回扣,甚至医生举报自己吃回扣的奇葩事件出现,表明在这个问题上的矛盾日益尖锐,而医疗行业也因此受到公众越来越多的诟病,医患信任持续受到损害。很多医生在媒体上吐槽自己的收入太低,在与国外同行比较后,很多人认为自己的收入“应该”高于社会平均收入3-5倍才合理,部分行业主管领导也赞成这个说法,而目前中国公立医院体系的行政化,以及与之配套的价格管制,导致医生的薪资水平长期被人为压低。然而,行政化的管制现实,一方面压低了医生的合法收入,另一方面也给了公立医院以行业垄断的地位,于是医生手里的处方权就成为了一种寻租工具,药品和器械经营者为了获取更高的市场份额,只能以回扣作为寻租手段,结果就是很多医生在计入回扣后的实际收入,远远超过了其合法薪资。那么,医生收取的回扣收入到底有多高呢?由于相关交易的隐蔽性,很难得到准确的数据,而且不同地区、不同科室、不同职称和年资的医生,可能收取的回扣数额差距很大,所以回扣问题并不能简单地一概而论。不过,相关情况可以根据一些公开数据做些推论,比如步长制药这一家企业,年营销费用就高达80多亿元,平均每天数千万的“营销费用”中,很大一部分都是给医生的回扣。而2013年的葛兰素史克商业贿赂案件,更是轰动一时,但行业暗流并未因为不断被揭发出来的药品回扣事件而有所收敛。药品回扣的比例,不同药品的差距很大,一般来说,中成药和所谓辅助用药的回扣比例更高,部分可能达到药品零售价的30%以上,所以国内医疗行业的一大奇观,就是辅助用药泛滥。为了获取更多回扣,很多医生依仗垄断处方权开出大药方,本来100元就可以治疗的疾病,可能被开出500元的药品,其中多数都是无效辅助用药。有统计数据表明:2016年,全国1.7万亿元的药品销售总额中,属于合理用药的只有7400亿元,不合理用药占比为9600亿元,绝大部分为辅助用药,这些无效药不仅为医生输送了大量回扣,更会每年浪费数千亿医保资金,已成行业毒瘤。在目前每年2万亿左右的药品销售总额中,少量药店零售药品没有回扣,院内处方中,也有不少药品回扣不多,但也有很多药品回扣巨大,具体回扣数额难以统计,不过,通过简单的推算,也可以略知医生回扣收入规模的端倪。据保守估计,7成药品再销售过程中有回扣,平均回扣比例约10%-15%,辅助用药的回扣比例更高,再加上部分科室(如骨科等)的器械耗材回扣,每年流向医生口袋的药械回扣,规模最少也在两三千亿元以上。中国有约300万医生,据调查,54%的医生表示曾接受过药品回扣,如果平均计算,则这些医生每年可以获得的回扣收入人均超过10万元。虽然多数年轻的低年资医生收入中的回扣较少,部分科室的回扣也不多,但医院的奖金,很大一部分也来自于药品回扣,至于那些重点科室的高年资医生,年回扣收入达到数百万,少数甚至超过千万,也都是行业内公开的秘密。即使在一些三线城市的公立医院内,部分中青年主治医师,每月药品回扣也可能拿到5万元左右,其合法薪资完全可以忽略不计,这个收入水平,早就超过了所谓国民平均收入3-4倍的标准。公立医院的药品回扣肆虐多年,正直的医者难以自处,个别医生如果拒绝开大药方,就可能会影响科室收入和大家的奖金,所以正派的医生就会被孤立、排挤和被主任穿小鞋,这种状况造成了中国医生群体的逆向选择。中国的医疗体制,与绝大多数国家不同,公立医院是事业单位,编制内医生相当于准公务员,医生和医院之间也不是劳动合同关系,而是和改革开放前其他行业一样的、以“单位人”和低工资高福利为特征的人身依附关系。所以,在中国医生的工资或收入问题上,任何简单评价或与国外的类比,都可能偏离真相。工资和收入也是两个不同的概念,在市场化领域,两者基本是一码事,但在政府机构或行政垄断行业中,往往会存在权力寻租,于是工资和收入就可能出现差距。原国家能源局局长魏鹏远的年薪也就十几万左右,但专案组却在其家中搜出了两个多亿的现金,而那些钱,只是他真实收入的一部分。虽然公立医院的医生收入中,药品和器械回扣占很高比例,但民营医院的医生却很少有药品回扣收入,这是因为民营医院缺乏公立医院的垄断地位,存在更多竞争机制,患者可以有更多选择,所以其处方权难以产生寻租价值。中国的医疗行业是强管制领域,准入障碍高,公立医院行政垄断,在这个体系中,价格被管制,医生的工资很难突破事业单位薪资标准,这早已与改革开放四十年后的市场环境不兼容,医生的合法收入确实亟待提高。然而,很多人认为,医生收取回扣是因为医生的合法薪资太低,所以不得不用回扣弥补,国内很多媒体在谈论医生收入问题时,也多有意或无意地混淆薪资和收入两个概念。几乎所有媒体报道的“中国医生收入调查”都不是“收入”,而只是“薪资”,所以多是不够准确的。另外,每年两会上,也都有代表提议提高医生薪酬,似乎只要普遍提高了医生的合法收入,就可以“高薪养廉”而杜绝药品回扣,但这其实是不可能的,根据上面的分析,回扣的本质是处方权寻租,所以只要公立医院的行政垄断地位不变,回扣就是不可能被消灭的。实际上,应该改革的,并非医生的低工资现实,而是医生的收入水平决定机制,只要医疗行业坚持行政管制,就必然形成垄断,而垄断行业的薪资只能是政府定价,医生的收入水平也就难合理化,处方权寻租也不会消失。经济学常识告诉我们:医生的薪酬是一种体现医生价值的价格,而只有引入竞争机制,才能形成合理的市场价格,也才能在医生之间形成优胜劣汰的机制,让优秀医生的收入更高,不合格医生的收入下降以致被淘汰,从而在整体上改善医疗行业的现状,而不分优劣地普遍提高医生的工资,还是大锅饭模式,并不能提高行业的效率,同时,也只有竞争,才能削弱垄断和权力的价值,从而终止权力寻租机制。只要中国医疗行业继续坚持行政垄断体制,任何以消灭药品回扣为目标的政策和运动,无论是零差价还是两票制,也无论带量采购还是反腐败,都只能是扬汤止沸,而中国医疗行业引入竞争机制、停止行政化垄断的那一天,就是药品回扣被彻底消灭的时刻,也是医生这一职业得到普遍尊重的开始。财经新逻辑:用坚实的经济逻辑解释真实的世界。中国经济的美好未来建立在每一个网友的理性选择上。

再看逻辑,前面我们已经提到,回扣的根源在于既垄断又缺乏约束的医生处方权寻租。因此,即使医生的合法收入很高,只要这个根源存在,回扣就不会消失。

药品也是一种商品,而商品的“合理价格”只能通过充分和公平的市场竞争实现。即使招标真的能将药品招标价格降至合理范围,医院也需要有其他利益来补偿,而这种补偿如果还是政府定价,则医疗行业的价格必然会继续被扭曲,而医疗行业的问题也就不可能得到解决。

考虑到药品并非从厂家直供医生,有着一整条财务审批链条,说医院领导不知情自然可信度不高。

本文作者贺滨:资深管理顾问,中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员。多家医疗行业媒体从业经历,关注医患关系、医院管理和医疗改革,发表多篇行业分析文章。

药品统方回扣造成的真正损害,并非仅在于医生的回扣贪腐,更在于因此造成了数额远高于医生收取的回扣的巨大浪费,同时也导致了整个行业行为的扭曲,并不可避免地恶化了医患关系,

北京人均GDP大约10万元人民币,北京三级医院医生的合法收入平均在30万元以上,高年资医生在60万元以上,已经是人均GDP的3-6倍以上。日本医生的年收入约为日本人均GDP的3.8倍。从这个角度看,京沪地区的医生收入也不算低。

面对如此高的非法回扣总量,再查询每年国内因此而受到惩罚的医疗从业者及相应涉案金额,不难看出,对非法回扣依法处罚的比例几乎可以忽略不计。

医疗腐败的原因是系统性的,在确保行业“公益性”和行业正常运行,以及医疗资源配置失衡等诸多理由掩盖下,寻租贪腐横行,每年数千亿财富流失,医保基金被大量浪费。决策者可能并非完全不了解这一切,但行政化的医疗体系似乎已经“大而不能倒”,利益关系错综复杂,管理部门投鼠忌器,少有作为。

开一支药能拿多少回扣?日前,海南省万宁市和乐中心卫生院一位医生自揭黑幕。据他说,自2014年他到该院工作,就发现有拿回扣现象,“每个月一两千元。”他每个月到手的工资和奖金等薪酬6000到6500元。除他之外,有十多位同事也拿回扣。自己举报自己的操作,给事件增加了额外的看点,但它所牵涉的药品回扣,却早已成为一个审美疲劳的话题了。

然而,这种说法既不符合事实,也不符合逻辑。

所以,药品集中招标价格虚高背后存在更深层次的原因,这些问题绝非仅仅依靠反腐就可以解决,而集中招标也并非高药价的真正根源。

此次举报风波中,该医生就提到,因为利益冲突,药房工作人员曾和负责人发生争执。他还表示,医院领导对此完全知情,但院长在接受采访时表示不知情。

先看事实,根据社科院经济所朱恒鹏教授的相关调查,以中国台湾地区为例,台湾人均
GDP 为 2.2 万美元,台湾医生平均收入约 40 多万人民币,高年资医生则为 60
万左右,约为人均 GDP 的 2.5~4 倍。

推高药价的真正原因,既不是医药代表无良,也不是所谓以药养医制度和医生的道德败坏,甚至也不是药品集中招标,而是药品回扣的刚性需求客观存在,且积重难返。

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否则,盗窃犯就应该在每个月的盗窃所得达到一定数量时罢手,腐败的官员在贪腐到一定程度时,就应该会满足于已经获得的非法收入,并且自动停止进一步的贪腐行为,而不是像各大新闻里看到的「在家中搜出上亿现金」了。

一、医药代表没有能力推高药价

无独有偶,这两天还有另一个同样涉及医疗回扣的狗血案例——苏州大学附属第一医院有博士生举报其导师,给患者乱装心脏支架收回扣,装一个回扣一万元。此次风波同样还处在调查阶段,不过类似“以器养医”为代表的回扣现象,也不胜枚举。

除了部分低年资医生以外,国内一线城市公立医院医生,目前的平均合法收入已经是同学历、同资历的公务员和老师的
2~3 倍以上。这意味着医生的平均合法收入并不低。

很多医药代表确是药品回扣实施过程的重要参与者,但有需求才会有供给,医药代表不能决定药价,而只是流通中的一个环节,不可能是药价虚高的原因,让医药代表消失,不过是扬汤止沸,不可能从根本上解决药价虚高的问题。

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当然,并非所有的权力都会引发寻租。

这些高论并不新鲜,类似的说法流传已久,但却都离事实很远。

医院和医生吃回扣,最直接的后果,一是导致药价虚高,加剧看病贵。以前面提到的心脏支架为例,此前就有媒体报道,包含成本、研发费用后的出厂价,往往只有两三千元,但最终到患者手上可能溢价八九倍,实际费用高达一两万。

虽然这可能会在短期实现部分目标,但长期来看,只要处方权寻租的条件和环境不变,外部管制压力就总是会面对无尽的对策。A
药不能开了,B
药的销售额应声而上;会议费不能给了,咨询费、讲课费、项目费……新的由头总会出现。

看病贵包含很多因素,但药价高确属事实,也一直是政府试图治理的重点,而“药价高”又可分为“药品单价高”和“药品总费用高”两个层面。

有网友觉得,拿回扣固然不对,但也要正视医生收入低的现实——中国医生的收入结构不合理,医疗服务价格太低。如果不通过吃药品回扣的方式找补回来,别说医生,医院可能都经营不下去——有种说法是,“N次医改,政府最该改的地方——医务人员的薪酬——丝毫没有变化”。

7 月 4
日,苏州某医院教授、医学院副校长因被自己的博士生举报「装一个支架回扣一万元」停职接受调查,被给予开除党籍处分,引发热议。

药价虚高和以药养医现象的根源,在于药品回扣需求的普遍刚性存在;而药品回扣需求普遍刚性存在的原因,又在于公立医院补偿机制的不健全和医疗服务价格的行政管制;医疗行业的行政管制,根源在于医疗体系的行政化,和公立医疗机构的事业单位管理制度。因此,从根本上来看,药价虚高这一医疗乱象的核心,在于当下的行政化的医疗体制与市场经济环境已经严重不兼容。

为了维护医院的公益属性,政府一方面对医院在土地和财政上给与补贴优惠,另一方面对医疗服务和药品价格都有严格的限制。哪些项目如何收费,医院尤其是公立医院并不掌握市场化的定价权。

和所有犯罪行为一样,受贿等贪腐行为,只会受到「犯罪机会」和「犯罪成本」的约束。人只会因为「这样做的后果很严重」而放弃犯罪,而不可能仅仅因为自己的收入「够用了」就停止犯罪。

药价虚高不是一个独立的药品流通问题,它与我国特有的医疗制度息息相关,甚至可以说是一个必然的结果。药品回扣顽疾,看似是一个仅与药品流通相关的局部现象,但问题表现在“药”,问题的根源却在“医”。只要不对医疗制度整体进行彻底的反思和改善,就很难解决药价虚高的问题。

更早之前,中华医学会党委书记饶克勤曾引用一项名为“透视医生调查”的研究发言,根据该研究,54%的医生表示曾有过接受药品回扣的行为,39%的人说曾接受医药公司的会议资助。

每当有此类回扣新闻出现,总不乏部分声音为回扣的存在辩护。

一般来说,个体的努力可以独善其身,但群体难以对抗普遍性的制度失败。医生要想拒绝回扣,只能离开这个官医体系,这是一种逆向选择,而医疗行业对药品回扣的依赖,很像是瘾君子对毒品的依赖,这种灰色收入难以规范,所以问题逐渐恶化,并不奇怪。在这种情况下,仅对医院和医生做道德评价并无意义。

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有医生评价说:所谓善良的医生,就是仅仅被动收取药品回扣,但不会为了拿回扣而主动刻意给患者开大药方,而公立医院中的医生如果要拒绝回扣,往往会被孤立,甚至会因为影响了同事的利益而在科室难以立足,这就是当下中国医疗行业的真实写照。

比如在药品层面,在2015年以前,中国的药品都有最高零售限价。医院的进货价和销售价同样有明确管制,近几年随着药品零加成政策的推出,医疗机构15%的加价率取消。

由于部分医务人员对回扣的法律性质了解不足,有人认为,商业回扣属于正常现象,这是混淆了不同「回扣」之间的法律性质。

药品需求弹性低,消费需要依靠医生指定,还有第三方支付,最终消费者并无议价权,且药价在很大程度上受制于集中招标程序和流通过程公关,这一切使得药品价格形成机制扑朔迷离,但都与医药代表关系不大。

但这同样不能为吃回扣提供合理性。医生天职是治病救人,而不是推销药品、器材。比医生辛苦且收入低的职业比比皆是,如果觉得收入低就可以通过灰色途经找补,那整个社会岂不乱套了?