关于印发扬州市城镇职工医治安保卫证制度改良试行办法(实施)及实施细则和有关配套措施的通告

今年9月起,市医保中心将用两个月时间,采取“2+2”监督稽查模式,对市本级医疗、工伤、生育定点医疗机构和门诊规定病种药店进行深层次、全面检查。
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2015年,合肥市继续实施城镇居民基本医疗保险制度这项民生工程,并提高了医保的报销待遇。为帮助广大参保居民进一步了解居民医保政策,掌握如何参保、就诊、报销等相关程序,从而更好地享受政府惠民政策,合肥市人力资源和社会保障局日前公布了居民医保2015~2016年度待遇及报
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发文单位:蚌埠市人民政府

第一条
为维护妇女职工合法权益,切实保障国家计划生育政策的贯彻落实,根据国家有关规定及《廊坊市城镇职工基本医疗保险实施方案》,结合市本级实际,制定本办法。
第二条
市本级参加城镇职工基本医疗保险的用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,全部实行生育保险制度。
第三条
市本级生育保险与基本医疗保险实行一体化管理和服务,基金统一使用和拨付。根据基本医疗保险统筹基金结余的实际,本着不增加财政支出和企业负担原则,目前暂不征缴生育保险基金,生育费用纳入基本医疗保险报销范围,由基本医疗保险统筹基金支付。当基本医疗保险统筹基金不敷医疗费用和生育费用支出时,可视情况再征缴一定比例的生育保险基金,但最高不超过用人单位上年度职工工资总额的1%。
生育保险支出单独列帐管理。 第四条
凡用人单位按规定缴纳基本医疗保险费(含按照廊政办[2002]20号文件《关于困难企业参加医疗保险的意见》参保缴费),参保职工生育符合计划生育政策或进行计划生育手术的,均可享受生育保险待遇。新参加基本医疗保险的单位和职工,从缴费的下月起,享受生育保险待遇。
第五条
本办法中的生育费用是指参保职工因生育、流产或计划生育手术需住院而发生的检查费、接生费、手术费、治疗费、床位费、药费和分娩并发症的医疗费用等。
第六条
廊坊市劳动保障行政部门主管全市职工生育保险工作,其所属的医疗保险基金管理结算中心负责市本级生育保险的具体管理工作。
财政、卫生、物价、计生等部门应按各自职责配合劳动保障部门做好生育保险工作。
第七条
生育保险实行定点医疗机构制度。定点医疗机构为城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中按规定设置有产科和妇科的医院。定点医疗机构应当遵守生育保险政策,配合劳动保障行政部门及医保中心做好监督管理工作。
第八条
参保职工生育住院时,除急诊急救情况外,应在定点医疗机构。在生育住院前,应将《廊坊市城镇职工生育保险住院申报表》、《准生证》原件和复印件(实施计划生育手术或治疗节育手术并发症的还应持计划生育部门开具的证明)报医保中心备案,持本人医疗保险证和IC卡在定点医疗机构登记住院。
第九条
参保职工生育住院发生的费用,按照基本医疗保险规定的医疗费报销比例和城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等有关规定执行,但不设起付线。
第十条
参保职工因生育出院时,按规定支付应由个人负担的费用,余下的费用由医保中心与定点医疗机构结算。
第十一条
符合《廊坊市城镇职工基本医疗保险实施方案》第三十一条规定,长期驻外地工作一年以上的参保职工,其住院管理和生育费用的报销与基本医疗保险相同。
第十二条
参保职工违反国家计划生育政策或在非定点医疗机构所发生的生育费用以及婴儿所发生的相关费用,统筹基金不予支付。
第十三条
参保职工生育的福利待遇由用人单位按照国家有关规定执行,产假期间的工资由用人单位支付。
第十四条本办法实施前用人单位所发生的生育费用仍由原开支渠道解决。
第十五条 各县可参照本办法执行。 第十六条
本办法由廊坊市劳动和社会保障局负责解释。 第十七条
本办法自二○○三年七月一日起施行。

2014年12月至2015年2月,医保中心在全市开展三项保险定点单位服务行为专项检查“金盾一号”百日行动,取得了明显的成效。为巩固“金盾一号”百日专项检查成果,进一步加强医疗、工伤、生育三项保险基金管理,今年9月起,市医保中心将用两个月时间,采取“2+2”监督稽查模式,对市本级医疗、工伤、生育定点医疗机构和门诊规定病种药店进行深层次、全面检查。

2015年,合肥市继续实施城镇居民基本医疗保险制度这项民生工程,并提高了医保的报销待遇。为帮助广大参保居民进一步了解居民医保政策,掌握如何参保、就诊、报销等相关程序,从而更好地享受政府惠民政策,合肥市人力资源和社会保障局日前公布了居民医保2015~2016年度待遇及报销政策

文  号:蚌政[2000]30号

此次专项检查由中心与合作商业保险公司共同组织聘请数名医学、药学专家,集中对市本级定点医疗机构和门诊规定病种药店进行病案检查,同时安排人员开展多种形式稽查,重点检查涉及基金使用的住院、门诊规定病种、门诊统筹等合理用药、合理检查、因病施治以及合理收费等情况。具体来说,由聘请的相关专家对抽取的病案进行相关审核,安排人员对定点医疗机构住院参保人员在院情况进行巡查,不定期进行夜间查房,此外,安排人员不定期进行暗访核查,必要时驻点巡查。

参保人员参保缴费后自本年10月1日至次年9月30日期间,凭医保卡、社会保障卡、身份证(18周岁以下参保人员可凭户口簿,以下简称:有效证件),可享受下列待遇:

发布日期:2000-6-15

“实行专项检查主要为了加强基本医疗保险统筹基金和职工医疗救助金使用管理,促进定点医疗机构和门诊规定病种药店履行服务协议,提升医疗保险管理服务水平,切实保障参保人员的保险待遇,合理有效使用基金,杜绝、防范违规使用基金的情况。”市医保中心负责人介绍。此次检查结果将纳入年度定点医疗机构付费管理考核,并与定点医疗机构年终决算和下年度总额预算挂钩,对违规金额按照服务协议有关条款规定予以扣款。

①住院报销待遇②特殊病门诊待遇③普通门诊待遇④生育费用补助待遇⑤残疾人装配辅助器具补助待遇。

执行日期:2000-6-15

一级医院住院:医保范围内费用超过200元以上部分报销90%;

生效日期:1900-1-1

二级医院住院:医保范围内费用超过400元以上部分报销80%;

各县、区人民政府,市政府各部门、各直属单位,驻蚌各单位:

三级医院住院:医保范围内费用超过600元以上部分报销70%;

《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》已经省人民政府批准,其实施细则和相关配套办法已经第42次市长办公会议讨论通过,现一并印发给你们,请认真组织实施。

异地住院:医保范围内费用超过600元以上部分报销50%。

蚌埠市人民政府

住院起付标准和基金支付比例详见下表:

二○○○年六月十五日

1、一个结算年度内,参保居民住院、门诊特殊病和普通门诊的累计基金最高支付限额为16万元。

蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)

2、使用乙类药品和诊疗项目,需个人先自付一定费用。

第一章 总则

参保人员患有冠心病、高血压三期、糖尿病、精神病、肝硬化、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、乳腺癌、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进、癫痫、丙型肝炎、前列腺癌、肝移植术后、造血干细胞移植术后、康复治疗、慢性乙型肝炎、小儿脑瘫等27个病种,经申请确认后,享受每月限额下60%至80%的报销待遇。

第一条
为加快我市医疗保险制度改革,保障职工基本医疗需求,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》(皖政[1999]27号)等有关规定,制定本办法。

参保居民在社区卫生服务中心门诊发生的政策范围内的医疗费,统筹基金支付50%
(在其他居民定点医院发生的普通门诊不享受此待遇)。单次就医费最高报销限额为40元。一个年度内最高报销限额为160元,其中:男满60周岁和女满55周岁以上的参保居民最高报销限额为240元。普通门诊的报销不设病种限制,医疗费用直接在社区卫生服务中心结算。

第二条
改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

符合计划生育政策的参保居民生育,顺产补助600元、剖宫产补助1200元。

第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度遵循以下原则:

5.参保残疾人装配辅助器具补助待遇

(一)基本医疗保险的水平与现阶段我市生产力发展水平相适应;

参保居民中持有残疾证的下肢残疾人、7周岁以下听力障碍儿童,在合肥市残疾人装配辅助器具定点机构装配下肢假肢、配备助听器给予补助。每5年对持证下肢残疾人装配的普通大腿假肢每具补助2000元,小腿假肢每具补助1000元,7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补助2400元。

(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;

参保人员应在定点医疗机构就医,持有效证件在医院办理医保住院手续,所发生的医疗费用出院时在医院直接报销结算。不在定点医院就医或不在医院办理医保住院手续的,所发生的医疗费用不予报销。

(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;

2.特殊病门诊 待遇的申请办理

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;

参保人员填写《合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》(可在www.ahhfld.gov.cn-“下载中心”下载),并附近期相关病历、医学检查报告单,报合肥市医保中心特殊病鉴定办公室,由合肥市医保中心组织医疗保险专家进行鉴定,符合条件的发放《门诊特殊病治疗卡》,凭卡享受特殊病门诊待遇。鉴定每三个月组织一次。(申请地址:合肥市金寨路360号,原合肥市劳动保障局三楼,电话:62613036)

(五)享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应,建立对医患双方的制约机制。

3.异地就医 办理手续

第四条 本市境内城镇所有用人单位,包括企业(
国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,全部纳入基本医疗保险范围。

参保人员所患疾病在合肥市三级医院难以确诊或无治疗手段的,可申请转往异地住院诊治。异地转院须填写《异地转院申请表》,经合肥市三级以上定点医院签署意见后,报合肥市医疗保险经办机构审核备案后,转入异地治疗。

除省政府批准的企事业单位以外的所有驻蚌的中央、省属企事业单位也按属地管理的原则纳入基本医疗保险范围。

参保人员在异地突发疾病,确需住院医疗的,应当在当地定点医疗机构住院,在入院后3日内向合肥市医保中心电话备案。

城镇个体经济组织业主及其从业人员(
不含在城镇从业的农民)、乡镇企业及其职工,根据我市基本医疗保险制度实施情况,逐步纳入基本医疗保险范围。

转院及异地急诊医疗费用先由个人支付。出院后一个月内,携带转院审批表、住院费用明细清单、发票单据、出院小结和有效证件到合肥市医保中心报销结算。(地址:政务环路88号合肥市社会保障服务中心3楼,电话:63536433)

第五条 基本医疗保险实行市级统筹,由市、县分别组织实施,基金分块运作。

4.生育费用 补助待遇办理

第六条
劳动保障部门实施职工基本医疗保险的行政管理,统一组织和指导城镇职工基本医疗保险管理工作。下设医疗保险管理中心(以下简称“医保中心”)负责经办城镇职工基本医疗保险业务。

生育出院后一月内,凭有效证件、准生证、婴儿出生证明、医疗发票、费用明细清单和出院小结,向合肥市医疗保险管理中心申报。(地址:政务环路88号合肥市社会保障服务中心3楼,电话:63536318)

卫生、财政、地税、医药等部门按照各自职责,密切配合,共同做好医疗保险工作。

5.新生儿先天性 疾病报销办理

第七条 倡导、鼓励社会各界向基本医疗保险基金捐赠。

新生儿患有先天性心脏病等先天性疾病,自出生之日起三个月内办理新生儿参保手续的,从其出生之日开始享受居民医保待遇。因先天性疾病发生的住院医疗费用,凭有效证件、住院发票、费用明细清单和出院小结,于出院后30日内,向合肥市医疗保险管理中心申报。(地址:政务区政务环路88号合肥市社会保障服务中心3楼,电话:63536318)

第二章 基本医疗保险费的征缴

参保人员因病住院所发生的医疗费用,其个人承担在政策范围内超起付线2万元以上的部分,可享受大病保险待遇,按照50%~80%比例报销。记者
祝亮

第八条
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费,以上年度本单位全部职工工资总额为基数,费率为6。5%,职工上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的,按本市上年度月平均工资计算;职工个人缴纳基本医疗保险费,为本人上年度月平均工资的2%。

城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险时,以本市上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

新建单位当年以本市上年度职工月平均工资作为单位和职工个人的缴费基数。

退休人员(包括符合国务院[1978]104号文件规定的退职人员,下同)参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。

随着经济的发展,单位和职工个人缴费率作相应的调整。

第九条
国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和职工个人缴费,由再就业服务中心按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳,享受与本市在职职工相同的医疗保险待遇。

第十条
用人单位参加基本医疗保险应按照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号,以下简称《征缴条例》)的规定,向医保中心申请办理登记。
用人单位及其职工个人必须按时足额缴纳医疗保险费,其职工和退休人员方可享受基本医疗保险待遇。

职工个人应缴纳的基本医疗保险费,由用人单位从其工资收入中代为扣缴。单位及职工个人的基本医疗保险费按月缴纳,由地税部门征收。

第十一条
用人单位缴纳的基本医疗保险费,机关单位从经常性支出的社会保障费中列支;事业单位从事业支出的社会保障费中列支;企业从职工福利费中列支。

第十二条
为确保新旧制度的平稳过渡,按本办法实行医疗保险制度的单位,在其应缴纳的医疗保险费到位后的次月起,其职工和退休人员开始享受医疗保险待遇。

第三章 基本医疗保险基金的建立和管理

第十三条
征缴的基本医疗保险费用以建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部记入其本人的个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费,以不超过30%的比例划入个人帐户,其余部分用于建立统筹基金。单位缴费具体划入个人帐户的金额,按35岁以下(含35岁)、36岁-45岁(含45岁)、45岁以上、退休后四个年龄段,分别为本人上年度月平均工资或个人养老金的0。5%、1%、1。3%和3。5%。在职职工本人上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的,以本市上年度职工月平均工资为基数,退休人员本人上年度个人养老金低于本市上年度退休人员月平均养老金的,以本市上年度退休人员月平均养老金为基数。

国有企业下岗职工划入个人帐户的金额,以本市上年度职工月平均工资的60%为基数,按在职职工的年龄段比例计算。

第十四条
医保中心为参保人员建立个人帐户,并制发医疗保险个人帐户结算卡(以下简称“结算卡”)。个人帐户记入金额在年初一次性核定,并适时记入。在职职工年龄按上年度12月31日的实足年龄核定。年度内个人帐户记入比例不作变动。

第十五条
当年内经劳动、人事部门批准退休的人员,从到医保中心正式办理变更手续的下月起,个人停止缴费,享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十六条
个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承,不得提取现金。职工跨统筹地区流动时,医疗保险个人帐户结余资金随同转移。

第十七条
基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。

第十八条
医保中心负责基金的日常管理和支付,并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十九条 基本医疗保险基金的银行计息办法:

(一)当年筹集的部分,按活期存款利率计息;

(二)上年结转的基金本息,按3 个月期整存整取银行存款利率计息;

(三)存入财政专户的沉淀资金,比照3
年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

第二十条
劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。

第二十一条
设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第二十二条 医保中心的事业经费由同级财政预算解决,不得从基金中提取。

第四章 医疗费用的支付

第二十三条
统筹基金和个人帐户支付参保人员的医疗费用,按照两块基金分别核算、分开管理、互不挤占的方式运行。个人帐户用于支付门诊医疗费用、定点药店购药费用及住院个人自付医疗费用,统筹基金用于按规定比例支付住院医疗费用及门诊列入统筹基金支付的少数特殊病种的医疗费用。

第二十四条
参保人员在定点医疗机构就诊和定点药店购药时,其费用自付部分,可以用个人帐户资金支付,个人帐户资金不足时,用现金自付。

第二十五条
设立基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构就医,按以下规定支付医疗费用:

(一)起付标准以下的医疗费用由参保人员自付。参保人员一年内首次住院的起付标准按我市上年度职工年平均工资的10%确定,第二次及其以后住院的起付标准为8%;门诊治疗列入统筹基金支付的少数特殊疾病,年度起付标准为15%。

(二)起付标准以上的医疗费用,统筹基金和个人分别按不同比例承担,其中个人负担的医疗费用年度分段按比例累加计算。具体比例见下表:

人员类别

医疗机构

个人自付比例(%)

基本医疗费用段

在 职 职 工

退休人员

三级医院

二级医院

其他医疗机构

退休人员按在职职工承担比例的80%确定。

5000元以下(含5000元)

20

17

10

5000元-10000元(含10000元)

15

12

6

10000元以上

10

7

2

(三)统筹基金最高支付限额为我市上年度职工年平均工资的4倍。最高支付限额以上的医疗费用,通过建立医疗救助基金解决,也可以通过其它方式解决。

(四)医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额,每年定期公布一次。

第二十六条
基本医疗保险实行诊疗项目、用药、医疗服务设施准入制度。符合基本医疗保险诊疗项目范围和目录、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的,统筹基金方予支付。另外规定部分特殊诊疗项目、用药和医疗服务设施支付标准的管理办法,如治疗特殊需要基本医疗保险统筹基金可予支付,但支付比例低于基本目录、项目。其他超出规定的诊疗、服务和药品费用,统筹基金不予支付。

第二十七条
参保人员因病情确需异地转诊、转院的,必须由定点二级以上的医疗机构批准,并报医保中心备案。转诊转院后门诊医疗费用由个人用现金自付,并可根据个人帐户的资金结余情况,持有效单据和转诊批准手续到医保中心报销冲抵;住院医疗费用由转出定点医疗机构按规定承担,个人自付部分按本办法第二十五条规定的比例增加10%。

参保人员在市内定点医疗机构之间转院的,由转出定点医疗机构批准,并由其承担规定内的医疗费用。

年终决算时,医保中心酌情给予转出定点医疗机构适当补助。

第二十八条
经医保中心认定的异地安置、长期异地居住的人员,其在异地发生的医疗费用由个人用现金支付,然后持有效单据和认定手续到医保中心按规定报销。门诊医疗费用其个人帐户的资金余额报销冲抵;住院医疗费用按我市统筹基金支付标准的80%报销,居住在直辖市、省会城市和计划单列市的增加10%。
报销的医疗费用按我市基本医疗保险费用支付规定执行。

第二十九条
因工伤、生育、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用,按有关规定处理,基本医疗保险统筹基金不予支付。